審査支払機関とは?

審査支払機関とは?

審査支払機関とは?
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審査支払機関とは

審査支払機関とは、医療機関が提出したレセプトの内容をチェックする「審査業務」と、保険者(健康保険組合)から医療機関への支払いを代行する「支払業務」といった、主に2つの業務をおこなう第三者機関です。

審査支払機関には、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会の2つがあり、それぞれ社保(あるいは支払基金)、国保と略して呼ばれることが多いです。

医療事務がおこなうレセプト請求業務においては、審査支払機関である社保と国保の2カ所にレセプトを提出することになっています。ちなみに、職域保険(被用者保険)のレセプトは社保(支払基金)に、地域保険(国民健康保険)のレセプトは国保に提出します。

社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会、どちらも基本的には「審査業務」と「支払業務」をおこなう機関であることは変わりありません。

2つの審査支払機関の違いとしては、国保は保険者業務もおこなっていること、社保は東京に本部、各都府県に支部を置き(つまり1法人)、国保は47都道府県それぞれに団体がある(47法人)という違いがあります。(たとえば社会保険診療報酬支払基金東京支部、東京都国民健康保険団体連合会という名称で団体が存在します。)

レセプトの審査を審査支払機関がおこなう理由

レセプトの審査をそれぞれの保険者がおこなうのではなく、わざわざ医療機関と保険者の間に入って審査支払機関が審査をおこなうのはなぜでしょうか。

その理由は、請求内容を公正かつ適正に審査するためです。審査支払機関では、医師や薬剤師など独立した専門集団による審査をしており、診療側・保険者側に偏った形での審査をおこなわないようにしています。

また、審査・支払いの迅速化をはかることもレセプト審査を審査支払機関がおこなう理由の1つです。レセプト業務をおこなうだけでも月末~翌月初め頃は多忙ですので、医療機関がそれぞれの保険者にレセプト請求をするのは、事務負担が大きすぎます。また保険者がそれぞれの医療機関のレセプトを審査後、個別に支払いをおこなうのも、非効率的でとても時間がかかります。

これらの理由から、レセプト審査は審査支払機関がおこなっているのです。

審査支払機関はどのように審査しているの?

審査支払機関の審査業務は、具体的にどのようになされているのでしょうか。

レセプトの審査は、審査支払機関に設置された審査委員会によって実施されています。審査委員会では、電子レセプト請求やオンライン請求といったレセプトの電子化により、主にコンピュータ上でシステムを利用することで請求内容のチェックをしているのです。このチェックでは、療養担当規則や診療報酬点数表などのルールに従って、請求内容が算定要件などに適合するかをみています。

ただし、人によって適切な治療内容は異なるので、機械的にすべてをチェック出来るわけではありません。医師や薬剤師など専門家による人の目でも審査はおこなわれています。

そしてそれぞれのレセプトの審査結果に応じて、査定や返戻をおこなうという流れになっています。