初再診料とは?算定要件の解説、初再診料算定の間違いやすい具体例も

初再診料とは?

初再診料は、初診料や再診料などを含む診療報酬点数の中でも最も基本的な算定項目のカテゴリーです。診療報酬請求事務能力認定試験の勉強をする際にも最初に学ぶ算定項目ですので、それぞれの算定要件や加算点数についてわかりやすく解説しています。さらに間違いやすいよくあるパターンについても解説していますので、医療事務の基礎知識としてぜひ参考にしてください。

目次

初再診料とは?

初再診料とはどのようなものか、初診料と再診料それぞれについて解説していきます。

そもそも初再診料とは

初再診料とは、初診料と再診料などといった診察料のことをまとめて指しています。

受診した患者に対して算定する診察料で、算定項目として最も基本的な点数です。診療報酬点数表は大きく基本診療料と特掲診療料の2つに分けられ、初再診料は基本診療料にあたります。

初再診料の項目は、初診料と再診料のほかに、外来診療料やオンライン診療料も含まれます。

初診料とは?算定できるのはどんなとき?

初診料とは、医学的に初診といわれる医療行為があった場合に算定できる項目です。簡単に言うと初診料とは、病気やケガ、心身の不調を訴える患者を初めて医師が診察したときに算定できるものです。

診療所でも病院でも初診料の点数は同じで、現在は288点となっています。

これまでに治療していた傷病が、治癒・中止など転帰した後であれば、新たに初診料を算定することが可能です。そのため、同一月に2回初診料を算定するということもあり得るのです。初診料が算定できるのは、初めて受診したときだけと勘違いが生じやすいですが、過去の受診歴がある患者でも初診料が算定可能な場合がありますので、正しく算定できるようにしましょう。

再診料とは?算定できるのはどんなとき?

再診料とは、初診の後、継続して診療を要し、その治療のために受診した患者に対して算定できる項目です。再診料は現在73点となっており、診療所と一般病床が200床未満の病院で算定できます。

体調がより悪くなったなど、1日に2回医師の診察を受けた場合には、「同日再診」として再診料を2回算定することが可能となっています。また、患者や看護をおこなう家族等から治療上の相談があり、医師が電話等で指示をした場合は、「電話再診」として再診料を算定できます。

200床以上の病院では再診料ではなく外来診療料

再診をおこなった場合には、再診料という算定項目がありますが、一般病床200床以上の大きな病院では、再診料に代わる74点の外来診療料という項目があります。

再診料と違う点としては、外来診療料という項目には、特定の検査や処置の費用が含まれている(包括)ということが挙げられます。

外来診療料に含まれ(包括され)、個別に算定できない項目として、一部を紹介します。

  • 尿検査(D000~D002-2までに掲げるもの)
  • 糞便検査(D003(カルプロテクチン(糞便)を除く。)に掲げるもの)
  • 皮膚科軟膏処置(100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満のもの)
  • 口腔、咽頭処置
  • 消炎鎮痛等処置

上記はあくまでも一部です。さまざまな項目が外来診療料に含まれているということがわかります。

オンライン診療料も初再診料の1つ

オンライン診療料とは、継続的に対面診療をおこなっている患者で、特定疾患療養管理料など定められた管理料を算定している患者について、情報通信機器を用いた診療をおこなった場合に月1回算定できる項目で、初再診料の1つです。

ただし、3ヶ月連続して算定することはできません。つまり、連続する3ヶ月の間に対面での診療が1回行う必要があるということです。また、対面での診療とオンライン診療を同月に行った場合には、オンライン診療料を算定することはできません。

ちなみにこのオンライン診療料を算定するには、施設基準に適合しているとして届出が必要となっています。

初再診料にかかる加算とは?

初再診料には、加算できる項目がいくつかあります。それぞれを簡単に説明していきます。

初診料に加算できる項目を紹介

初診料に加算できる項目をいくつか紹介します。

  • 乳幼児加算
  • 時間外等加算(時間外・休日・深夜)
  • 時間外特例加算
  • 小児特例加算
  • 夜間・早朝等加算

よく算定される項目としては、乳幼児加算、時間外等加算、夜間・早朝等加算などが挙げられます。それぞれの加算の算定要件についても診療報酬点数表でしっかり把握しておきましょう。

使用するレセコン・電子カルテにもよりますが、患者情報に入力した生年月日や機械の設定により、加算項目が自動で算定できるようになっているものもあります。もちろん項目によっては手入力が必要なものもあるので、算定漏れのないよう自動で加算される設定(機械)かどうかも知っておけるといいでしょう。

再診料に加算できる項目を紹介

再診料に加算できる項目も一部抜粋して紹介します。

  • 外来管理加算
  • 時間外等加算(時間外・休日・深夜)
  • 時間外対応加算
  • 明細書発行体制等加算
  • 地域包括診療加算

初診料と再診料では加算項目が変わってきます。よく算定されるのは、外来管理加算、時間外等加算、時間外対応加算、明細書発行体制等加算などです。それぞれの加算の算定要件についても診療報酬点数表でしっかり把握しておきましょう。

初診料の加算のところでもお話ししましたが、再診料の加算項目についても、算定漏れのないよう自動で加算される設定(機械)か、手入力が必要な項目かを把握しておきましょう。

初診料か?再診料か?間違いやすいよくある初再診料算定の具体例

初再診料のうちどちらを算定すればよいか、迷う場面に遭遇することが度々あります。間違えやすいよくある具体的なパターンをいくつか挙げて解説します。

複数の診療科で受診した場合

複数の診療科で受診する患者があった場合、初再診料の算定の仕方に迷うことがあります。ここでは、複数の診療科の受診のいくつかのパターンを解説します。

治療継続中の傷病と、同一医療機関の別の診療科で他の傷病を別日に初診をおこなった場合には、再診料を算定します。

同一日に他の傷病について同一医療機関の別の診療科で初診をおこなった場合には、複数科初診料を算定します。

たとえば高血圧症で内科に継続して通院している患者が、内科の受診がない日に皮膚科を初めて受診した場合には再診料(74点)を算定でき、内科を受診した同日に皮膚科を初めて受診した場合には内科で再診料(74点)、皮膚科で同日複数科初診料(144点)を算定できる、ということです。

また再診料を算定した同一日に、別の傷病で別の診療科で再診を受けた場合には、複数科再診料(37点)を算定することができます。

つまり高血圧症で内科に継続して通院している患者が、内科を受診した同日に皮膚科も再診で診察を受けた場合には、内科で再診料(74点)、皮膚科で同日複数科再診料(37点)を算定することになります。

治療を中止し、1ヶ月以上経過後に再度受診した場合

患者都合で治療を中止し、1か月以上経過してから再度同じ医療機関を受診した場合、同一病名であっても初診料を算定することができます。

しかし、医師が「次は〇か月後」といって間が空くなど、慢性疾患等明らかに同一の疾病である場合は、初診としては取り扱いません。たとえば、とある慢性疾患の内服薬を医師が2か月分処方した場合には次回の再診は2か月後となりますが、これは患者都合ではありませんので、そのとき算定できる診察料は再診料です。

健康診断で発見した疾病の治療を開始した場合

健康診断を受けて発見された疾病の治療を開始した場合、その治療を開始した医師が疾病を発見した医師ならば、初診料を算定することはできません。最初の診察は済んでいるものとして考えるため、再診料または外来診療料の算定となります。

この場合、レセプトの摘要欄には「○月〇日に健康診断実施」などとコメントを記載しておくのが好ましいです。ちなみに、健康診断を受けた医療機関と別の医療機関を受診した場合は、初診料を算定することができます。

まとめ

初再診料は、初診料や再診料など医師が診察をおこなった場合に算定する項目をまとめたもので、ほかには外来診療料やオンライン診療料も含まれます。

それぞれの医療機関が施設基準に適合しているか等にもよりますが、初診料や再診料には加算できる項目がいくつかありますので、ぜひ算定要件も把握しておきましょう。

また初診料と再診料のどちらを算定すればよいか間違いやすいシチュエーションについても、本コラムで挙げた具体例でぜひ理解しておいてください。

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