健康保険証とは?レセプト請求に欠かせない保険証確認についても

健康保険証とは?レセプト請求に欠かせない保険証確認についても

健康保険証とは?

レセプト請求に健康保険証がどうして重要なのかきちんと理解できていますか?そもそも健康保険証がどのようなものなのか、どんなことが書いてあるのかもわからないという人もいるかもしれません。

そこで本コラムでは、健康保険証とはどのようなものかを解説し、健康保険証に記載されている内容についても紹介します。

さらに保険証確認が医療事務のおこなうレセプト請求にどうして欠かせないのか、その理由についても詳しく解説していますので、ぜひ参考にしてください。

目次

健康保険証とはどのようなもの?

まずは、そもそも健康保険証とはどのようなものなのかを解説します。

健康保険証とは?

健康保険証とは、国民健康保険や社会保険といった公的医療保険の被保険者であることを証明するカード型の保険証ことです。正式名称は、健康保険被保険者証といいます。医療機関への受診時に窓口で患者に提出してもらうことで、一般なら医療費のうち3割分の自己負担の支払いで済みます。

健康保険証に記載されている内容

それぞれの加入している保険者によって健康保険証の色などは異なりますが、基本的にどの健康保険証でも、記載されている内容は同じです。早速記載されている内容を見てみましょう。

  • 氏名
  • 生年月日
  • 性別
  • 資格取得年月日
  • 保険者番号
  • 保険者名称
  • 保険者所在地
  • 記号・番号
  • 本人/家族
  • 交付年月日

上記の項目が健康保険証に記載されています。レセプト請求の際に必要な保険情報が、このカードの表面には詰まっているのです。身分証明書としても利用されることも多いですから、取り扱いには十分注意しなければいけません。

健康保険証の確認は医療事務にとって重要!

医療事務の業務の中で、保険証確認はとても重要です。ここでは、その理由を詳しく解説します。

保険証確認が重要な理由

保険証確認がとても重要なのは、医療事務が毎月おこなうレセプト請求(保険請求)に関わる内容だからです。

仮に健康保険証の情報の確認漏れや入力ミスがあれば、保険請求のために提出したレセプトが受理されず、ミスした分の診療費つまり医療機関の収入がスムーズに入ってこないことになります。医療機関にとって大きな収入源となるのが診療報酬ですので、個々の項目の算定要件を理解して請求業務をおこなうことはもちろん大事ですが、とりわけ保険証確認は非常に重要な作業といえます。

保険証確認をおこなうタイミング

保険証確認は、主に以下のタイミングでおこなわれています。

  • 初診のとき
  • 毎月初めの受診日
  • 保険証の変更があったとき

レセプト請求には正しい健康保険証の情報が必要ですから、健康保険証は最低でも必ず月1回は確認する必要があります。

ただし、健康保険証の記載事項に変更があった場合、その都度内容を確認し、正しくレセコンあるいは電子カルテに入力しておかなくてはなりません。そのため、同一月2回目以降の受診にきた患者には「保険証、お変わりないですか?」と念のため声かけをしていることも多いです。

健康保険証を忘れた場合の医療事務の対応は?

患者が健康保険証持参せず、保険証確認できなかったらどうすればよいのでしょうか。

特に対応方法の規定などはないので、医療機関によって異なります。とはいえ対応として多いのは、自費診療として10割分の金額を一旦支払ってもらい、後日保険証を持参して確認できたら、差額を返金するという形です。これは、医療費の徴収漏れを防止するためです。

仮に、健康保険証を確認できないまま患者からは一般の3割分しか徴収せず、過去の保険情報でレセプト請求したとします。しかし保険情報が変わっていたとしたら、そのレセプトは保険情報が誤っているとして、返戻されてしまうのです。保険証確認をして正しい内容で請求していなかったために、得られたであろうタイミングで診療費を得られなくなるのです。返戻されたレセプトは再提出が必要になり、そのレセプトの分の診療費が入ってくるのが遅れてしまいます。

医療機関によっては、保険請求に間に合うよう期限を提示して、健康保険証を持参するよう患者に伝え、3割分のみの支払いで対応していることもあります。

健康保険証のスキャン

健康保険証の確認は、医療事務にとって非常に重要であることをお話してきました。そこで、保険証の読み取りシステムについても触れておきましょう。

それぞれの機器によって機能は若干異なりますが、保険証スキャナー、保険証リーダー、保険証認識システムなどといった名称で、保険証の読み取りシステムが導入されている医療機関が増えてきています。

健康保険証の内容をレセコンあるいは電子カルテにすべて手入力している医療機関が圧倒的に多いです。しかし、このようなシステムをレセコンや電子カルテと連携させることで、保険情報の入力の手間を省くだけでなく、入力ミスを減少、ひいてはレセプトの返戻の防止に大変役立っています。

保険情報の入力ミスが原因でレセプトの返戻が多い場合は、このようなスキャンシステムについても知っておくとよいでしょう。

まとめ

健康保険証は、医療事務が請求業務をおこなう上で大変重要なものです。レセプト請求、ひいては医療機関の収入にも関わることですので、月初めの診察時には健康保険証の確認を怠らないようにしましょう。

また保険証の読み取りシステムについても、保険情報の入力ミスが原因でレセプトの返戻が多い場合に役立ちますから、併せて知っておくといいでしょう。