自賠責保険とは?交通事故の場合の医療事務の対応についても解説

自賠責保険とは?交通事故の場合の医療事務の対応についても解説

自賠責保険とは?

本コラムでは、自賠責保険や任意保険に注目し、交通事故による負傷者来院時の医療事務の対応について解説します。

さらに自賠責レセプトの取り扱いについても触れていますので、自賠責についての基礎知識としてぜひ参考にしてください。

目次

自賠責保険や任意保険とは?

交通事故で受傷した患者には、健康保険扱いではなく自賠責保険扱いが多いです。まずは医療事務の知識として知っておくべき自賠責保険・任意保険について解説します。

自賠責保険とは強制加入の自動車保険

自賠責保険とは自動車保険の1つで、人身事故による人的損害を補償するために法律によってすべての自動車に対して強制的に加入が義務づけられている損害保険のことです。

自動車保険には、自賠責保険(強制保険)と任意保険の2種類があります。自賠責保険は人身(被害者)への補償が目的とされており、支給金額は一定の金額までです。

  • 死亡事故の場合:合計3000万円まで
  • 傷害事故の場合:合計120万円まで
  • 後遺症が残る場合:傷害事故の限度額の程度(1~14級)に応じて3000万円から75万円までとなり、神経系統・精神・胸腹部臓器に著しい障害を残して常時介護が必要な場合は4000万円(随時介護は3000万円)

上記のようになっています。自賠責保険は最低限の補償を確保する被害者保護の仕組みであるため、この額を超える人損部分や、それ以外である対物部分の補償については任意保険でカバーすることになります。

任意保険とは?

任意保険は自賠責(強制保険)の上乗せです。自賠責保険で賄いきれない部分をカバーすることを目的として加入するものです。

自賠責保険は人的損害のみの補償ですが、任意保険では保険商品各々で細かい内容は異なるものの、物的損害についても補償対象になっています。また示談交渉を保険会社が代行してくれるサービスがあるのも、任意保険の特徴の1つです。

交通事故による負傷者治療時の医療事務の対応は?

交通事故による負傷者が受診したときの医療事務の対応はどのようになっているか、早速みてみましょう。

交通事故による治療費の請求は原則患者本人へ

交通事故によるケガの治療で患者が来院したら、事故用のカルテを作成します。もし、健康保険で過去に受診歴があり、カルテがあっても、別で事故用のカルテを用意します。

治療は患者本人に対しておこなうものなので、100%被害者で最終的に相手方の保険会社が治療費を支払うことになったとしても、原則として医療機関はその費用を患者に請求する旨の説明が必要になります。そのため、被害者である患者は治療費についての話をしただけで激怒することもあり、正しく説明しなければなりません。

相手方がいる事故で最終的に相手側が支払う場合でも、治療費については患者本人に伝え、医療機関は患者に治療費を請求するのが基本的な考え方です。

交通事故による受診で多い任意一括とは

任意一括とは、加害者側の任意保険の保険会社が医療機関に治療費の任意保険負担分と自賠責保険負担分をまとめて支払う形です。

原則として医療機関はその費用を患者に請求するという考え方ですが、交通事故の場合は加害者の加入している自賠責保険や任意保険の保険会社に請求することもあり、このケースを任意一括と言います。

被害者が自賠責保険と任意保険に別々に請求する必要がないので、この任意一括での対応が一般的となっています。自賠責と任意保険が異なる保険会社なら、任意保険の保険会社が一旦立替払いする形になります。

交通事故で受診した患者への対応の流れとしては、来院時に交通事故であることを確認し、相手方の保険会社がわかっているなら保険会社と任意一括かどうかのやり取りが発生します。

交通事故のケースによる適用保険の例

交通事故による負傷でも、すべてが自賠責保険の適用になるわけではありません。交通事故による負傷者を健康保険での扱いはしてはいけないというルールはなく、健康保険や労災保険が適用になるケースもあります。

例としては、下記のようなケースが挙げられます。

  • 自損事故で運転者が負傷し、健康保険を使った
  • 自損事故で同乗者が負傷し、乗車車両の自賠責・任意保険を使った
  • 自動車同士の事故の場合は、双方の車両の自賠責・任意保険

上記はあくまでも例であり、すべてがこの通りになるわけではなく、過失割合などによっても変わってきます。

ひき逃げや加害者が自賠責保険未加入の場合は健康保険適用にすることも

健康保険や労災保険が適用になるケースもあると先ほど触れましたが、ひき逃げ事故や加害者が無保険の場合の事故によるケガを治療した場合には、健康保険適用にすることもあります。

その場合、第三者行為による傷病届を保険者に提出してもらう必要がでてきます。また、レセプトの特記事項欄には「10 第三」を記載させる必要があるので、忘れないようにしましょう。

治療費を支払える手持ちがない場合は一時預かり金で対応

医療機関は患者に治療費を請求するのが基本的な考え方とお話ししましたが、突然の事故で、治療費分の所持金が手元にないこともあります。

そのような場合には、医療機関によって対応は異なりますが、一時預かり金という形で一定金額を預かる方法で対応することもあります。

自賠責レセプト

自賠責保険に関連して、自賠責レセプトの請求についても見ておきましょう。

自賠責レセプトの様式(算定方法)は労災準拠と健保準拠の2種類

自賠責レセプトの様式(算定方法)は、新様式である労災準拠と旧様式である健保準拠の2種類あります。医療機関によってどちらを適用しているかは異なりますが、どちらかというと新様式である労災準拠を採用している医療機関が多いです。

労災準拠(新様式)とは

労災準拠(新様式)とは、労災保険の算定方法に基づいて診療費を計算する形(自賠責保険診療費算定基準)です。

薬剤などのモノについては1点単価12円とし、技術料は20%加算した額を上限として算定します。労災準拠(新様式)のレセプトは、基本的に労災保険と同様の記載方法となっています。

健保準拠(旧様式)とは

健保準拠(旧様式)とは、健康保険の点数に準じて診療費を計算する形です。旧基準と呼ばれることもあります。

健保準拠(旧様式)にて取り扱う場合、1点単価は医療機関が独自に決められるため、1点20円や1点30円などと医療機関によって異なります。

まとめ

いざ自賠責保険の適用となると、意外と対応の仕方がわからないこともあります。まずは、自賠責保険と任意保険の違いや、自賠責レセプトは2種類あるなど基本的なことを頭に入れておくのがいいでしょう。

とくに診療報酬請求事務能力認定試験を勉強しようとしている人、医療事務に興味のある人など、いきなり自賠責保険の対応をするのは混乱しがちですから、さまざまなケースがあり、ケースによって治療費の支払いの対応なども変わってくるということを知っておけるだけでも良いでしょう。