外来管理加算とは?その要件や算定できない診療行為について解説

外来管理加算とは
目次

外来管理加算とは?その要件と算定不可の診療行為

外来管理加算とは、問診や身体観察、丁寧な説明、指導など、医師が直接患者本人に診察をおこない、聴取事項や所見の要点などをカルテに記載した場合に算定できる項目です。点数は52点で、標榜する診療科に関わらず算定できる再診料の加算です。

ただし処置やリハビリテーションなど、定められた診療行為をおこなわなかった場合に算定できると決められています。

つまり、懇切丁寧な診察をおこないカルテに記載しても、診療行為の内容によっては外来管理加算を算定できないケースがあるということです。

外来管理加算が算定不可の診療行為とは

外来管理加算を算定できないのは、

  • 慢性疼痛疾患管理
  • 一部の検査
  • リハビリテーション
  • 精神科専門療法
  • 処置
  • 手術
  • 麻酔
  • 放射線治療

をおこなったときです。一部の検査とは厚生労働大臣が定めるものを指し、

  • 超音波検査等
  • 脳波検査等
  • 神経・筋検査
  • 耳鼻咽喉科学的検査
  • 眼科学的検査
  • 負荷試験等
  • 内視鏡検査

の各区分に掲げられている項目です。

ただし、処置料に掲げられていない処置をおこなった場合には外来管理加算の算定は可能となっています。(この処置料に掲げられていない処置については後ほど解説)

外来管理加算を算定できる?できない?具体的な場面で解説

外来管理加算を算定できるかできないかの具体的な場面もみておきましょう。外来管理加算が算定不可となる診療行為についても把握しておく必要がありますが、それ以外のケースや一見算定できなさそうなケースについても触れています。

レセコンや電子カルテの設定によっては、外来管理加算を自動で算定してくる場合もありますので、算定できるかどうかをぜひ正しく判断できるようになっておきましょう。

電話再診や同日再診をおこなった場合

電話再診をおこなった場合には、外来管理加算を算定することはできません。また同日再診をおこなった場合には、1回目2回目それぞれの受診で、外来管理加算を算定できない診療行為をおこなっていなければ、2回とも外来管理加算を算定することができます。

家族など患者本人以外の者が来院し処方をおこなった場合

家族など看護にあたる患者本人以外の者が来院し、処方をおこなった場合には、外来管理加算を算定することはできません。

ただし、小児や認知症の患者など本人への問診が困難で、家族などから症状を聞いて本人に対して診察し、家族などに懇切丁寧に説明をおこなった場合には、外来管理加算の算定が可能です。

簡易な症状確認のみで継続処方をおこなった場合

そもそも外来管理加算は、医師が問診や身体観察、懇切丁寧な説明や指導をおこなった場合に算定できるとされています。そのため、多忙などを理由に簡単な症状の確認のみで継続処方をおこなった場合には、外来管理加算を算定することはできません。

2以上の傷病で複数科受診し、一方の科で処置などをおこなった場合

複数科受診で、どこか1つの診療科において処置など外来管理加算を算定できない項目をおこなった場合には、もう一方の診療科でも外来管理加算を算定することはできません。

たとえば内科と皮膚科を受診し、皮膚科で処置をおこなった場合、皮膚科での外来管理加算算定はできませんが、内科でも外来管理加算を算定することはできません。

鶏眼・胼胝処置を算定し同月3回目以降の同処置をおこなった場合

鶏眼・胼胝処置は、同一部位については月2回のみ算定できる処置料の項目です。初回と2回目の受診時に鶏眼・胼胝処置の算定し、同月の別日に3回目の鶏眼・胼胝処置を行った場合には、鶏眼胼胝処置の点数を算定することはできませんが、「処置をおこなった」と考え外来管理加算を算定できません。ただし、薬剤料は算定できます。

吸入や浣腸などをおこなった場合

処置をおこなうと外来管理加算は算定不可です。しかし、吸入や浣腸といった処置料に掲げられていない簡単な処置をおこなった場合には、その処置の費用は基本診療料に含まれると考え、外来管理加算を算定することができます。

処置料に掲げられていない簡単な処置とは、吸入や浣腸のほかに

  • 注腸
  • 100㎠未満の第1度熱傷の熱傷処置
  • 100㎠未満の皮膚科軟膏処置
  • 洗眼
  • 点眼
  • 点耳
  • 簡単な耳垢栓除去

などが挙げられます。

まとめ

外来管理加算は、問診や身体観察、丁寧な説明、指導など、医師が直接患者本人に診察をおこない、聴取事項や要点などをカルテに記載した場合に、診療科に関わらず再診料に加算できる項目です。

ただし処置や手術など、外来管理加算を算定できない診療行為が多く定められていますので、算定には要注意です。

レセコンや電子カルテの設定によっては、診察料などの算定と同時に、自動で外来管理加算を算定することがあります。具体的なケースを挙げながら外来管理加算の算定の可否を解説しましたので、本当に算定して良いのか確認する際、正しく判断できるようぜひ参考にしてください。

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