レセプトって?医療事務未経験でもできる?診療報酬請求業務を解説

レセプトって?

医療事務の仕事の中で、とても重要なものがレセプトです。
本コラムでは、そんなレセプトについて解説しています。
医療事務の行なうレセプト作成業務の重要性や、レセプト作成の全体的な流れ、さらにはレセプトに大きく関わる診療報酬改定についても解説しています。
これから医療事務の勉強をしようと思っている人や、レセプトがどのようなものか具体的に知りたいという人はぜひ読んでみてくださいね。

目次

そもそもレセプトって何?

レセプトとは、患者が医療機関で健康保険を使って受診したときの患者の自己負担分以外の報酬を、医療機関が保険者に請求するためのものです。
医科・歯科・調剤と分けられた診療報酬点数表をもとに、診療報酬点数を算出し、健康保険組合や市町村などの保険者に対して、診療月ごと、患者ごと、外来・入院を分けて1ヶ月分をまとめて請求します。
レセプトは診療報酬明細書とも言い、医療事務の間では「レセ」と略して呼ぶことも多いです。

診療報酬が支払われる仕組みとは?

診療報酬が支払われる仕組みは、どのようになっているのかを見ておきましょう。
年齢によって割合は異なりますが、例えば一般であれば医療費の3割分は患者が窓口で支払い、残りの7割分は保険者が負担することになります。その7割分については医療機関が保険者に請求することで、審査機関や保険者の審査の上、保険者によって支払われます。 医療機関が残りの7割分の医療費を保険者に請求するためにレセプト(診療報酬明細書)が必要なのです。

レセプト作成業務は医療事務の重要な仕事

医療機関が診療報酬を得るためには、医療事務の行なうレセプト業務(診療報酬請求業務)が大変重要です。診療報酬は、医療機関にとっての大事な収入の柱だからです。
もし医療事務がレセプト作成業務やレセプトの提出をやらなかったら、どうなるでしょうか?
医療機関は患者負担分以外の医療費を収入として得られず、経営にも大きな影響を与えることが容易に想像できるでしょう。

レセプトの作成はどうやってするの?

レセプトの作成は、基本的にはコンピュータで行ないます。現在はレセコン(あるいは医事会計一体型電子カルテ)を使うのが主流です。
機械でレセプトを作成するとはいえ、人の手で診療入力するため、入力間違いの可能性をゼロにはできません。
レセプトを作成するために一から電卓を使って計算するわけではありませんが、入力間違いを発見し、適切な内容に修正するためには、診療報酬請求事務を学んでおくのが好ましいでしょう。

レセプト作成業務の流れは?

続いてレセプト作成業務の流れを見てみましょう。
どのタイミングでそれぞれの作業をやるかは医療機関によってまちまちです。月末にまとめて点検する医療機関もあれば、月半ばあたりで一度点検するという医療機関もありますので、参考程度に読んでみてくださいね。

日々の診療入力

外来患者の診療の都度、窓口支払い分の精算ため、医療事務はレセコンに会計入力を日々行なっています。
一方で入院患者の診療入力は、何日分かをまとめて入力することが多いです。
この日々の診療入力で、レセプトデータを作成するので、間違いがないよう注意して入力します。

レセプト作成

診療月の月末か翌月初め頃に、レセコンを操作してレセプトデータを作成します。基本的にはレセコンに日々の診療入力をしているので、レセコンが自動で作成してくれます。
この段階でレセコンによっては、算定回数などのエラーチェックをしてくれる機能があります。

レセプト点検・修正

発行されたレセプトの内容に間違いがないか、カルテも見ながら点検していきます。日々の診療入力は人の手でやっていますから、誤入力の可能性はゼロではありません。なかには記載漏れが発生していることもあります。この点検・修正作業は医療事務の仕事の中でもとくに大変な仕事です。
用紙にすべてのレセプトを印刷して点検する医療機関もあれば、レセコンの画面表示をみて点検するという医療機関もあります。

医師に確認

レセプトの中には、傷病名と診療行為・処方薬の整合性に誤りがあると疑われる場合があります。そのような場合は医師に確認し、必要があれば修正する必要があります。
傷病名に関しては、最初は何が誤っているのかの見当もつかないと思いますが、医療事務の経験を積んでいくと、診療行為・処方薬に対して適切な傷病名がつけられているかなど、ある程度判断できるようにもなってきます。

審査支払機関へレセプト提出

点検や修正ができたら、最後に審査支払機関へレセプトを提出します。
一昔前は紙で提出していましたが、現在ではレセプト電算化により、CDなど電子媒体で郵送したり、オンラインで提出したりしています。
オンラインで提出する場合、レセプトを送信する段階で受付・事務点検ASPというレセプトデータにチェックをかけてくれる機能があり、提出前のエラー確認ができます。
ちなみにこの審査支払機関へのレセプト提出は、原則毎月10日までにする必要があります。

レセプト作成内容に不備があったらどうなるの?

レセプトの内容に不備があると、査定・返戻があります。
たとえば提出したレセプトデータのなかで、

  • 適用保険の資格喪失
  • 病名漏れ
  • 過剰・重複投薬

などがあれば、請求内容が適切ではないと判断され、レセプトを返却されたり減点されたりすることがあります。
このような請求誤りで査定や返戻が多いと、医療機関の収入が減ってしまうことになりますから、正しく請求する必要があります。(詳しくは別コラムにて解説予定)

レセプト作成業務に関わる診療報酬改定とは?

診療報酬改定とは、原則2年に1回、診療報酬点数表の内容について変更されることです。
厚生労働省に設置された中央社会保険医療協議会(中医協)で審議され、厚生労働大臣によって診療行為それぞれの項目の点数や算定要件の変更、項目の新設・廃止が決められます。
点数の変更により、「支払いの金額が前と違う」と患者から問い合わせを受けることもありますので、よく算定する項目の改定があった場合は把握しておけると良いですね。

医療事務未経験!スキルがないとレセプト業務は難しい?

レセプト作成業務は、日々の診療での会計入力に慣れてからでないと、全くの未経験では難しいのが現実です。
経験の浅い医療事務でも患者情報の入力漏れなどを指摘することはできますが、算定要件や診療行為・処方薬、適応病名などに関する専門的な知識が求められるレセプト作成業務をいきなり未経験でというのは難しいです。
とはいえ医療事務の仕事は、レセプト作成業務よりも日々の診療入力を行なう時間のほうが圧倒的に長いですから、まずは日々の診療入力がしっかりできるようになるといいですね。

レセプト業務に関わる資格は?

レセプト業務を行なうには専門的な知識の習得が必要ですが、それに関連して最後に資格をいくつか紹介します。

  • 診療報酬請求事務能力認定試験
  • 医療事務実務能力認定試験
  • 医療事務管理士

上記に挙げた資格以外にも、レセプト業務に関する資格はいろいろあります。
レセプト業務に限らず、医療事務の仕事自体は資格がなくてもできますが、紹介した資格があるとレセプト処理能力のアピールになります。
とくに1つ目に挙げた診療報酬請求事務能力認定試験は、医療事務に関わる資格としては最難関といわれているため、就活でのアピールにはおすすめです。

まとめ

レセプトとは、患者が医療機関で健康保険を使って受診したときの患者の自己負担分以外の報酬を、医療機関が保険者に請求するためのものです。
また、医療事務が担うレセプト業務(診療報酬請求業務)は、医療機関の収入を支える大変重要なものです。
レセプト作成業務は、日々の診療での会計入力に慣れてからでないと全くの未経験では難しいですので、まずは診療報酬請求事務能力認定試験などの資格をとっておくことをぜひともおすすめします。


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