医療保険と特約とは?

医療保険と特約とは?
目次

医療保険とは

医療保険は、病気・ケガによる入院や所定の手術などに対して保険金や給付金が支払われます。

保険期間の種類の違い(更新型、歳満了型、終身型)、免責期間の違い、1入院限度日数の違い、解約返戻金の有無、死亡保障の有無など様々な条件の商品があります。

医療保険の保険料とは

被保険者の報酬や所得により金額に差異が生じる公的医療保険とは異なり、被保険者の年齢や性別等により保険料は異なります。

保険料は保険期間中、変更されることはありません。

入院給付金の支払要件とは

以下のようにタイプ別に分けることができます。近年では免責期間が短期化しており、免責期間が短くなるほど保険料が高くなります。

タイプ名 内容
8日型 病気は継続して8日以上、ケガは通算して5日以上入院した場合に初日から支払われるタイプ
5日型 病気やケガで5日以上継続して入院した場合に5日目(4日免責)、または初日から支払われるタイプ
1泊2日型 病気やケガで2日以上入院した場合に初日から支払われるタイプ
日帰り型 日帰り入院でも支給対象となるタイプ

なお、給付金の額は入院1日あたり定額で決まっています。治療を目的としない入院には支払われません。

入院給付金の支払限度日数とは

1入院あたり60日または120日程度、通算で1,000日または1,095日のタイプが一般的ですが、1入院あたり限度日数を長期に設定して保障を厚くするもの、短く設定して保険料を軽減するもの、7大疾病等に限定して支給日数を長期に設定するものなど様々です。支払限度日数が長くなるほど保険料が高くなります。

また、入院給付金の支払いを受け、退院した後に同一の疾病で180日以内に再入院した場合、一般に1回の入院とみなされます。1入院あたり限度日数の残日数分しか保障されません。

7大疾病とは

ガン(悪性新生物)、心疾患、脳血管疾患、高血圧性疾患、糖尿病、腎疾患、肝疾患をいいます。

また、この7大生活習慣病の中でも日本人の死亡原因の上位を占めるガン(悪性新生物)、心疾患、脳血管疾患を3大疾病と呼ばれます。

入院給付金の支払限度日数とは

手術給付金とは

ケガや病気の治療のために所定の手術を行った場合に支払われます。給付金の額は、手術の内容に応じて入院給付金日額の10倍・20倍・40倍といった倍率により支払われ、あらかじめ約款に定められています。また、定額で支払われる場合もあります。

なお、治療を目的としない美容整形手術や正常分娩に伴う手術は保険給付の対象にはなりません。

医療特約とは

保険は、主契約と特約で成り立っています。主契約では不足している保障を特約で補完することができます。

主契約の保険期間が終身でも、特約の保険期間は主契約保険の払込満了まで、または80歳までとするのが一般的です。ただし保険会社により、一定の特約の保険期間を終身とするものもあります。

災害入院特約とは

不慮の事故で180日以内に継続して5日以上入院したときに、5日目より受け取ることができます。1入院120日、通算700~730日分が一般的となっています。

最近は1泊2日から保障されるものもあります。

疾病入院特約とは

病気で継続して5日以上入院したときに5日目より受け取ることができるものが一般的です。1日目から受け取れる内容のものもあります。

また病気やケガで手術した場合に手術給付金が支払われます。

短期入院特約とは

病気や不慮の事故で継続して2日以上入院したときに1日目~4日目まで入院給付金を受け取れる特約です。疾病・災害入院特約と一緒に付加します。

長期入院特約とは

病気やケガで、1入院限度日数以上の長期間入院した場合、追加で所定の給付金や一時金が受け取れる特約です。疾病・災害入院特約と一緒に付加します。

通院特約とは

病気やケガで入院し、入院給付金を受け取り、退院後同じ事由で通院した場合に通院給付金が支払われます。

成人病(生活習慣病)入院特約とは

5大生活習慣病で継続して5日以上入院したときに5日目より受け取ることができるものです。

女性疾病入院特約とは

女性に特有の病気で継続して5日以上入院したときに5日目より受け取れるものです。1日目から受け取れるものもあります。また、所定の手術をした場合に、手術給付金が支払われるものもあります。

傷害特約とは

不慮の事故で180日以内に死亡したとき、または約款所定の感染症で死亡したときに災害死亡保険金が、不慮の事故で180日以内に所定の傷害状態になったときに傷害の程度に応じて障害給付金が受け取れます。

災害割増特約とは

不慮の事故で180日以内に、または特定感染症で死亡・高度障害になったときに、主契約の死亡・高度障害保険金に上乗せして受け取ることができます。

先進医療給付特約とは

厚生労働大臣に承認されている先進医療に該当する治療を受けた時に給付金が支払われます。先進医療は公的医療保険の適用外であるため、かかった医療費は全額自己負担となりますが、この特約を付加することにより、自己負担を軽減することができます。

保障期間は80歳等の一定年齢までとするものと、終身保障のものとがあり、保険期間中の通算支給限度額が設定されているものがほとんどです。

生活習慣病とは

ガン(悪性新生物)、心疾患、脳血管疾患、高血圧性疾患、糖尿病をいいます。

無選択型医療保険とは

医療保険には、無選択型といわれるものがあり、加入条件がなく、告知なしで誰でも加入することができます。しかし、そのため、他の告知や審査が必要な契約条件が同一の保険と比べ、割高になります。

損益通算とは、損失(赤字)と、利益(黒字)を相殺することをいいます。

医療保険と特約に関するよくある質問

糖尿病は成人病という感じはしますが、がんも成人病になるのですか?網膜剥離、肺炎は成人病ではないと読み取れました。

ほかに成人病だとどんな病気がありますでしょうか?

生活習慣特約に該当する疾患と致しましては、ガン・心疾患・脳血管性疾患・糖尿病・高血圧疾患を試験対策として押さえておきましょう。

ガンは、肺がんに代表されるように、生活習慣が関連するものと考えられていることから、生活習慣病の1つとされております。

乳がんは生活習慣病ではないはずなのになぜ生活習慣病入院特約から保険金の給付がある場合があるのでしょうか?

生活習慣病の定義は、厚生労働省の定義と保険会社の定義とで違いがあります。

厚生労働省では、がんは生活習慣病ではありませんが各保険会社の約款では生活習慣病の中に含まれています。

生命保険契約から保険金が支払われるときのルールは保険会社の約款なので、保険会社が、乳がんは生活習慣病だ、と定義すればそれは保険契約上は、生活習慣病になるのです。保険契約は、約款がすべてです。

災害入院給付金はどのような時に出ますか。事故での怪我だけでなく、脳卒中や心臓麻痺なども、対象ですか。

災害入院特約は、急激かつ偶発的な外来の事故の際に給付されます。いわゆる不慮の事故が対象ですので、一般的には脳卒中や心臓麻痺などは対象になりません。