傷病手当金等とは？｜わかりやすくFP解説

傷病手当金とは

病気やケガのために会社を休み、療養により連続して3日以上欠勤し、給料が支払われない場合は、継続した12月間の各月の標準月額を平均した額の30分の1に相当する額（標準報酬日額）の3分の2相当額が4日目から1年6カ月を限度として支払われます。

なお、任意継続被保険者は、原則として、傷病手当金の支給はされません。

出産手当金とは

被保険者が出産により会社を休み、事業主から給与（報酬）を受けられない場合、出産手当金が支給されます。

なお、継続給付の要件を満たしている者を除き、任意継続被保険者は支給されません。

出産手当金が受けられる期間

出産の日（実際の出産が予定日後の場合は、出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以降56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。

出産が予定日よりも遅れた場合の支給期間

実際に出産した日までの期間も支給されます。

例えば、実際の出産が予定日よりもA日遅れた場合には、そのA日分についても支給され、「42日+A+56日」分が支給されます。

支給される金額

1日につき標準報酬日額の3分の2相当額となります。

育児一時金・家族出産育児一時金

被保険者およびその被扶養者が出産した場合、1児につき42万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は40.4万円）が、出産育児一時金として支給されます。

多生児を出産したときは、胎児数分だけ支給されるため、双子の場合、出産育児一時金は2人分となります。

従来は、被保険者が医療機関にかかった医療費全額を支払い、後日申請により出産一時金が支払われていました。

平成18年10月以降は、事前申請により、各健康保険制度から直接医療機関に出産一時金が支払われ（直接支払制度）、被保険者の負担が軽減される措置がとられるようになりました。

埋葬料・埋葬費

被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族に5万円の埋葬料が支給され、死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額（5万円）の範囲内で埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。

傷病手当金に関するよくある質問

傷病手当金の受給要件の支給期間 最長1年6ヶ月という日数は、途中で出勤日がある場合は、休業日のみをカウントして1年6ヶ月までなのか、支給開始日から連続して1年6ヶ月なのかが、わかりません。

傷病手当金の支給期間の最長1年6カ月というのは、「支給を始めた日から起算して1年6カ月間」と定められています。これは、支給日から連続して1年6カ月なので、途中に出勤日があっても期間計算には影響しません。

「傷病手当金」の支給要件は何ですか？

健康保険法では、「傷病手当金」が支払われるためには、以下の3つの要件すべてを満たす必要となります。

①連続して3日間休業したこと(これで待期期間完了となります)、

②4日目以降休業(連続であるかは問わない)していること、

③4日目以降の報酬が受けられなかったこと、

そのため、①に記載の連続して3日間休業しただけでは、傷病手当金は支給されません。①の他に、②で4日目以降で欠勤する日が必要となります。

具体的には、療養により4日連続して休業した場合や、3日間連続して休業した後4日目に出勤し、5日目以降休業した場合も、一定の要件の下、傷病手当金の支給対象となります。

ケガをして会社を休んだ場合、健康保険の傷病手当金と労災保険の休業給付は同時に支給されますか?

健康保険では、「療養のため労務に服することができないときは、3日を経過した日」から傷病手当金を支給します。一方、労災保険では、「業務上の負傷または傷病による療養のため労働できないために賃金を受けない日の第4日目」から休業補償給付を支給します(第14条)。

なお、療養の給付や傷病手当金の支給は、「同一の疾病、負傷」によって、労災保険法等によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行われません(健保法第55条)。労災保険の給付が優先です。

一方、異なる疾病、負傷については、通達により、「休業補償費を受給している健保の被保険者が、業務外の事由による傷病によっても労務不能となった場合には、休業補償費の額が傷病手当金の額に達しないときにおけるその部分にかかるものを除き傷病手当金は支給しない」としています。

両者は、「労務に服せない期間の所得保障」を目的としており、二重の給付は行われないと考えられます。